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口腔局部麻醉

定义编辑本段

口腔局部麻醉(oral local anesthesia)简称局麻,是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导,从而使该区疼痛消失。确切的含义应该是局部无痛,即除痛觉消失外,其他感觉如触压、温度觉仍存在;病人仍保持清醒的意识。

特点编辑本段

1.不需特殊设备,不需麻醉医师参与,术者可独立操作;
2.术前无特殊准备,病人保持清醒;
3.术后无需特殊护理,安全性相对较大;
4.局部麻药中加入适量血管收缩剂,可使术区出血减少,便于手术操作;
5.不适用于不合作病人及局部有炎症部位。

适应症编辑本段

1.一般的口腔颌面外科门诊手术
2.牙髓病的治疗
3.牙周刮治等治疗
4.固定义齿修复的牙体预备
5.种植牙手术等

禁忌症编辑本段

1.  注射部位感染  。
2.  年幼的病人,特别是不配合的小孩子。
3.  将要做外科手术的病人。

局麻药物编辑本段

局麻药物的种类很多,按其化学结构可分为脂类和酰胺类。
国内常用的局麻药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因,酰胺类的利多卡因、盐酸布比卡因和阿替卡因。甲哌卡因在国外亦较常使用。
临床上使用最为广泛的浸润麻醉药物为碧兰麻,阻滞麻醉药物为利多卡因。
常见药物
1.普鲁卡因
优点:麻醉效果较好,价格低廉,毒性和不良反应小。
缺点:其血管扩张作用较为明显,故应用时常加入少量肾上腺素,以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。
过敏反应:酯类麻醉药物,偶能产生过敏反应。

2.利多卡因
优点:局麻作用较普鲁卡因强,维持时间亦长,有较强的阻滞穿透性和扩散性,可用做表面麻醉。但在临床上主要以含1:100 000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。目前是口腔科应用最多的局麻药。
 还有迅速而安全的抗室性心律失常作用,因而对心律失常病人常作首选的局部麻醉药物。
 过敏反应:罕见。

3.阿替卡因
商品名:碧兰麻。
优点:组织穿透性和扩散性较强,给药后2-3min出现麻醉效果。
      含1:100 000肾上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉时间约60-70min,软组织麻醉时间可达3h以上。
      适用于成人及4岁儿童以上。
过敏反应:罕见。

4.布比卡因
优点:麻醉持续时间为利多卡因的2倍,一般可达6h以上;麻醉强度为利多卡因的3-4倍,特别适合费时较久的手术,术后镇痛时间也较长。
过敏反应:罕见。

5.丁卡因
优点:易溶于水,穿透力强,麻药效能较大,临床上主要用作表面麻醉。
缺点:毒性较普鲁卡因大10倍,一般不作浸润麻醉。用作表面麻醉,一次用量也不超过40-60mg,即2%的丁卡因不超过2ml。
过敏反应:偶见。

过敏反应编辑本段

1.有关局部麻药过敏反应的报道局限于酯类药如普鲁卡因,而酰胺类局麻药物的过敏反应极其罕见。
2.在用普鲁卡因之前,是否常规做过敏试验的问题,尚存在不同意见,但对过敏体质的病人,建议做过敏试验。
3.临床上对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史者,可改用利多卡因,但也应做过敏试验。
4.过敏反应与药物主要代谢产物对氨基苯甲酸有关。局麻药中含防腐剂对羟基甲酸甲酯也是引起过敏反应的原因。
5.在进行药物过敏试验之前,应备好肾上腺素、氧气等急救药物,以防意外。
6.过敏试验:
普鲁卡因皮内试验:1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml,皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿,红晕超过1cm者为阳性。
普鲁卡因粘膜试验:1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml,涂布一侧鼻腔粘膜。每隔2min检视局部反应。粘膜充血肿胀,甚至该鼻孔完全堵塞者为阳性。
利多卡因皮内试验:1%利多卡因0.1ml稀释至1ml,皮内注射0.1ml。20min后看反应。局部红肿,红晕超过1cm者为阳性。

血管收缩剂的应用编辑本段

1.临床上常加入少量血管收缩到局麻药物中,以延缓吸收,降低毒性反应,延长局麻时间,以及减少注射部位出血,使术区清晰。
2.局麻药物中是否加入肾上腺素等血管收缩药物应考虑几个因素:手术时间、术中止血及病人机体情况。
3.一般是肾上腺素以1:50 000-200 000的浓度加入局麻药物中,即含5-20ug/ml用作局部麻醉或阻滞麻醉,在注射部位有较好的止血效果。
4.对健康病人注射含1:100 000肾上腺素的利多卡因最大剂量为20ml,有心血管疾病者4ml。

局部麻醉方法编辑本段

1.冷冻麻醉
是指应用药物使局部组织迅速散热,皮肤温度骤然能降低,以致局部感觉、首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。临床应用较少。
临床常用药物:氯己烷。
优点及适应症:方法简便,持续时间3-5min,适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流,以及松动乳牙的拔除。
缺点:对组织刺激性大,在使用时,麻醉区周围的皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。

2.表面麻醉
是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面,药物吸收后麻醉末梢神经,使浅层组织的痛觉消失。
适应症:适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流,松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。
2%丁卡因,麻醉效果强,但毒性大,临床上较多应用2%-5%的利多卡因。

3.浸润麻醉
是将局部麻醉药物注入组织内,以作用于神经末梢,使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。
特点:浸润麻醉时,药液用量大,故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。
操作方法
常规方法:
先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘,再从此沿手术线由浅至深,分层注射到手术区域的组织中,局麻药物扩散、渗透至神经末梢,发生良好的麻醉效果。
骨膜上浸润法:注射麻醉药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜上,唇(腭)侧注射时,注射针在前庭沟刺入粘膜,针与粘膜约成30~35度角,注意麻药1~2ml。舌(腭)侧注射时,在硬腭上距牙龈缘0.5~1cm处进针,注射麻药0.5ml。
牙周膜注射法:对于单纯使用粘膜浸润和阻滞麻醉效果不全及有出血倾向的病人时,可使用牙周膜注射法加强麻醉效果,减少注射出血。自牙的近中和远中刺入牙周膜,深约0.5cm,分别注入麻药0.2ml。

牙周膜注射法


适应症:多用于上颌牙槽突及下颌前牙区的牙槽突(牙槽骨较薄,骨质疏松,药物易渗透)。
操作过程:
1.唇颊面麻醉

这是最常用的方法,通过麻醉根尖部神经丛,而起作用。
麻醉位置标记:龈粘膜、牙冠、牙根在牙龈上的等高线
唇颊面麻醉操作过程

  • 将唇尽量翻开,使唇面部暴露。
  • 注射器的规格为 25 或 27  (5 号或 4 1/2 号),针的方向与牙齿长轴线平行。
  • 进针点在牙齿以上,从口腔前庭沟或唇颊龈沟处,进针长度1-2mm,针与粘膜成斜角进针。
  • 将大约 1ml 的麻药在 20- 30 秒钟内慢慢推注。不要让组织膨胀。
  • 推注完麻药后,针头慢慢撤回。

口腔局部麻醉

口腔局部麻醉

体征和症状

  • 需要处理的牙和邻近的一或二颗牙失去感觉。
  • 在处理过程中没有疼痛。

2.腭/舌面麻醉
腭面麻醉操作过程

  • 让病人尽量张大嘴巴,告诉病人有一点痛。
  • 为了腭侧龈剥离时无痛,应在腭侧距龈缘大约 5-10mm 处的龈粘膜下注射麻药。注射针与龈粘膜成 90 度角刺入,抵达骨面,深约 1-2 mm。
  • 大约 0.2 –0.3ml 的麻药缓慢推注。注射点周围会变白。
  • 推注完麻药后,针头慢慢撤回。

体征和症状
  • 麻木,腭侧龈粘膜变白。
  • 在处理过程中没有疼痛。

口腔局部麻醉

舌面麻醉操作过程

  • 让病人尽量张大嘴巴
  • 针头与舌粘膜平行方向处进针,应在舌侧距龈缘大约5mm处的舌粘膜下注射麻药。抵达骨面,深约 1 mm。
  • 大约 1ml 的麻药缓慢推注。
  • 推注完麻药后,针头慢慢撤回。

口腔局部麻醉

4.阻滞麻醉
是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围,以阻断神经末梢传入的刺激,使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。
特点:麻醉范围广,可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛,避免感染扩散。
适应症:适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。
操作过程:
(1)下牙槽神经阻滞麻醉
麻醉区域:同侧下颌牙,舌前 2/3,舌粘膜,口腔底。
麻醉位置标记:冠状凹口、翼下颌皱襞、下颌后面磨牙的咬合面、用拇指和食指测量,下颌骨最窄的中间部分。
操作过程:

  • 注射器的规格为 25(5 号),长的针头。
  • 注射器置于注射部位的对侧口角处,放在两个小磨牙上方,以水平方向进针。
  • 在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖,咬合面水平上方1cm处刺入。(图 17.6)
  • 慢慢进针,深度为2-2.5cm或是针长的 2/3,即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。
  • 如果触到骨面时进针过浅,矫正方法是针头往回撤,注射器向中线方向移动,到尖牙上面,再进针抵达骨面。
  • 如果触到骨面时进针过深,矫正方法是针头往回撤,注射器向远中线方向移动,到磨牙上面,再进针抵达骨面。
  • 如果一次就抵达骨面,针头往回撤约1mm,回抽无血。
  • 如果回抽无血,  大约 1.5 ml  的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤,深度是针长的 1/2  ,再回抽,如果无血,再注射麻药 0 .5 ml 或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。
  • 推注完麻药后,针头慢慢撤回。

口腔局部麻醉

症状和体征

  • 下唇,下巴及舌尖出现麻木和变肥厚的感觉。
  • 在处理过程中没有疼痛。

(2)颊神经阻滞麻醉
操作过程

  • 注射器的规格为 25(5 号),长的针头。在颊侧,磨牙的远中面后外方向为穿刺点。
  • 缓慢进针,深度为2-3 mm  ,抵达骨粘膜。
  • 大约 0.5ml 的麻药缓慢推注。
  • 推注完麻药后,针头慢慢撤回。

口腔局部麻醉

麻醉前准备编辑本段

1.让病人知道病情及所要做的治疗,征求病人的同意,然后才可以进行操作。消除病人的余虑。 
2.不要让病人看到注射器和针头。
3.如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低,麻药要捏在手里,加温。 
4.可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上,涂布于进针部位)。 
5.如果病人在打麻醉的过程中,有乱动,手乱抓的情况下,应该有人帮助压住病人的手。
6.缓慢推注麻药。

麻醉后检查编辑本段

 浸润麻醉大约 3 分钟麻醉起效,神经阻滞麻醉需要 5 分钟。用探针检查龈缘,病人能感觉医生用力刺龈缘,但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉,嘴唇和舌头也麻木。

麻醉后注意事项编辑本段

麻醉药 1-2 小时才会消失,在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。
术后在 3-4 小时之内不能喝热水,不能吃热的食物。

并发症编辑本段

1.晕厥:突发性、暂时性意识丧失。一般因恐惧、饥饿、疲劳及全身情况较差、疼痛以及体体位不良等因素引起。可表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢无力、脉弱、恶心和呼吸困难等。
防治原则:做好患者思想工作,避免空腹进行,一旦发生迅速停止注射,放平椅位,松解衣领,氧气吸入和静脉补液等。

2.过敏反应:可发生于注射酯类局麻药物后,即刻反应可出现突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡,延迟反应是血管神经性水肿。
防治原则:术前仔细询问过敏史,必要时做过敏试验。

3.中毒:常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。
防治原则:应了解局麻药一次的最大用量及原则。

4.注射区疼痛:常见原因麻药液变质或混入杂质,或针头钝而弯曲等。
防治原则:注射前认真检查麻醉剂及器械。

5.血肿 (组织内出血肿胀):在注射过程中,刺破重要的血管和静脉,会出现血肿。所以在注射时,针头回抽无血才可以推注。如果发生意外,可施行压迫止血,1-2 分钟,并采用冷敷。 

6.感染:注射针被污染,局部或麻药消毒不严等。
防治原则:药及器械严格消毒,注射时避免穿过炎症区。

7.针头折断:如针头太细或太短,可发生针头折断。操作不当也是原因之一。
 防治原则:注射前检查针的质量。

8.暂时性面部麻痹:病人感觉注射侧,眼睑不能闭合,嘴唇下垂。如出现面瘫,待药物作
用消失后,可自行恢复。但有时症状会长一点。

9.神经的损伤:在进行神经干阻滞麻醉时,可出现神经的损伤。可引起局部不舒服和麻醉
时间延长。可采用针刺、理疗等方法治疗。

10.牙关紧闭:发生于神经干阻止麻醉时,由于麻醉药注射到肌肉,使肌肉失去收缩和舒张
的功能。出现痛苦表情,嘴巴活动受限。麻醉过后,大多在2-3小时内恢复。

11.暂时性复视或失明:注射针误入下牙槽动脉且未抽回造成,局麻药作用消失后即可恢复。
防治原则:推注局麻药物前回抽。
颈丛神经阻滞麻醉的并发症:颈交感神经综合征,声音嘶哑,全脊髓麻痹。

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