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颞下颌关节强直

定义编辑本段

  颞下颌关节强直(ankylosis of temporomandibular joint )是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定,运动丧失。

临床分类编辑本段

1.关节内强直或称真性关节强直— 简称关节强直。是由于一侧或两侧关节内发生病变,最后造成关节内的纤维性或骨性粘连。
2.关节外强直或称假性关节强直— 简称颌挛缩。病变是在关节上下颌间皮肤、粘膜或深层组织。

病因编辑本段

一、关节内强直:多数发生在15岁以内的儿童。
 1.炎症:邻近器官的化脓性炎症扩散到关节引起,包括中耳炎,骨髓炎,关节周围炎等。其中化脓性中耳炎最常见。
 2.血源性化脓性关节炎,下颌骨髓炎。
 3.外伤(目前多见)
 4.类风湿性关节炎(少见)
二、关节外强直:
 1.坏疽性口炎:(走马疳)以前多见,现已罕见。
 2.损伤:(骨折,火器伤等)目前多见,上下颌间形成挛缩的瘢痕。
 3.颜面部重度烧伤:造成面颊组织广泛瘢痕。
 4.口腔内手术处理不当,形成瘢痕。
 5.放射治疗后,局部软组织广泛纤维变性。

临床表现及诊断编辑本段

一、关节内强直:
1.开口困难(其程度因强直的性质而不同):纤维性强直一般可有一定的开口度,骨性强直完全不能开口。
2.面下部发育障碍畸形(小颌畸形和偏颌畸形):多发生在儿童,由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏所致。下颌畸形一般随年龄增长日益明显。表现为面容两侧不对称,患侧下颌短小,面部丰满,健侧下颌正常,面部扁平、狭长。下颌角前切记明显凹陷,下颌角显著向下突出。
3.颌关系紊乱:下颌骨发育障碍造成面下部垂直距离变短,牙弓变小而狭窄。牙的排列和垂直生长均受阻碍,造成颌关系错乱。
4.髁状突活动减弱或消失
5.x-ray检查:平片上可见有三种类型:
第一种类型是正常关节解剖结构形态消失,关节间隙模糊,关节窝及髁状突骨质有不规则破坏,多为纤维性强直。       
第二种类型是关节间隙消失,髁状突和关节窝融合成很大的致密团块,呈球状。   
第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹,使正常喙突,颧弓,下颌切迹影像消失。

颞下颌关节强直

颞下颌关节强直

二、关节外强直:
1.开口困难,其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。常有坏疽性口炎引起的口腔溃疡史,或上下颌骨损伤史,或放射治疗史。
2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。
3.髁状突活动减弱或消失:多数较关节内强直的骨性粘连有伸缩性,开合运动时,尚有轻微动度。如颌间瘢痕已骨化,呈骨性强直时,髁突活动也可以消失。
4.x-ray检查:髁状突和关节间隙清楚可见,有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄,密度增高,骨性颌间挛缩。

颞下颌关节强直

颞下颌关节强直

混合性关节强直

治 疗编辑本段

关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术,手术前必须清楚以下几个问题:
*关节内强直 or 关节外强直 or 混合性强直
*纤维性强直 or 骨性强直
*单侧强直or 双侧强直
*哪一侧强直
*病变部位和范围
麻醉方式的选择、能否插管
(一)关节内强直
术式:
  髁状突切除术 — 适用于纤维性强直病例
  关节成形术 — 适用于骨性强直病例
手术原则:
1.截开的部位:应尽可能在下颌升支的高位形成。有利于关节活动。常选择的截开部位有两种:
髁状突颈部截开形成假关节 — 适用于骨粘连范围小且局限于髁突,下颌切迹尚存的病例。
下颌切迹以下,下颌孔以上的部位截开
  — 适用于骨粘连范围大,下颌切迹变得狭小或已消失的病例。如果粘连范围更广,截骨部位可在向下。
2.骨断面处理:尽可能修整成较小的圆形骨突,形成点于面的接触,利于下颌运动,又可减少复发的机会。
3.保持截开的间隙:两种意见。目前多数学者主张第二种。
广泛切除截开骨质1cm以上,避免再发。
截开间隙保持在0.5~1.0cm之间,在间隙内将组织(如:大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、肋软骨等)或替代品(如:钛、不锈钢、高分子材料等)置入。  
4.双侧关节内强直的处理:
最好一次手术完成,便于术后能及时行开口练习。
如必须分两次手术,间隔时间不应超过2周。
无论一次手术或分两次手术,都应先作较困难的一侧。
5.手术年龄问题:两种意见。目前多主张早期手术。
儿童期患病的关节内强直,主张早期手术,以便尽早恢复咀嚼功能,以利下颌及面部的发育。
主张12~15岁以后手术,儿童成骨作用旺盛,术后不坚持开口训练,容易复发。复发后手术更难。
6.关节内强直伴小颌畸形的处理:
      可以同期进行手术,即关节成形术+颏成形术,也可以关节成形术+骨牵张术。 

(二)   关节外强直
 手术的基本方法是:切断和切出颌面挛缩的瘢痕,凿开颌间粘连的骨质,恢复开口度。
 术式:根据颌间瘢痕的范围不同有两种。
1.颌间瘢痕区较局限,可以从口内切除瘢痕,创面游离植皮。
2.颌间瘢痕广泛,口内手术困难,可从颌下进路,行口内外贯通手术,彻底切除瘢痕。根据不同情况选用带蒂或不带蒂的皮瓣转移修复创面。
      无论植皮或皮瓣修复,术中均需被动开口到最大位,并且术后保持在开口位,直到拆线。以防收缩。

(三)   混合性关节强直
关节内外强直手术的综合应用。

预后编辑本段

  术后复发率很高,大约10~55%之间,真性和假性关节强直复发率相差不多。混合性强直复发率更高。
导致复发的因素有:
1.年龄因素
2.切骨的多少
3.插入物的放置
4.骨膜对复发的作用
5.术后开口练习的时间(术后7~10天或2周)
6.关节强直程度和手术操作难易程度

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